オーダーメイド漢方薬のことなら赤玉漢方薬局

赤玉漢方薬局では、体質やその時の状態を見極めて、
あなたにピッタリ合った漢方薬をオーダーメイドにてお作りしております。
漢方の場合、適切な処方は人の数だけ存在します。
体質や基礎疾患などお身体の状態によって処方内容は異なります。

■ お名前

■ 生年月日・年齢　例：1980.12.2

■ メールアドレス

■ お電話番号(日中連絡の取れる番号をご記入ください)

■ ご住所

都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区郡：

町村字番地：

建物名：

■ どの様な症状ですか？（出来るだけ詳しくお書きください）

■ 身長・体重（cm・kg）　例：160cm・50kg

■ 体温（℃）　例：36℃

■ 血圧　例：低い・普通・高い・最高140・最低70

■ 現在、服用中の薬・健康食品の名前等をご記入ください

■ 病歴をご記入ください

■ お食事は摂れていますか？

■ １日の水分摂取量(※アルコールは除く) ｍｌ

■ アルコールはお飲みになられますか？

■ たばこは吸われますか？　例：はい（10本/1日）・いいえ

■ アレルギーや体調の異常を起こす食物やお薬があればご記入ください

■ 血流障害の状態(複数選択可)

■ 便(複数選択可)

■ 尿(複数選択可)