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A4用紙2枚に印刷して、ご記入のうえ、FAXもしくは郵便でお送りください。
下記の適合するもの全てに○を付けて下さい。
容態のお尋ね【問診票】
ご紹介者様：
平成 年 月 日 |
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フリガナ 氏 名 |
男 女 |
郵便番号 住所 電話番号（携帯番号） |
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生年月日（大・昭・平） 年 月 日（ 才）・身長 ｃｍ・体重 ｋｇ・職業 |
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☆これまでにかかった主な病気 |
☆家族・血族の特異体質・遺伝体質 |
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☆現 在 の 病 気 |
発病（大・昭・平） 年 月 日頃 ・医師の診断名 |
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その後の経過と手当て… 今最も悩んでいる症状… |
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☆◆お酒、ビール等をお飲みになりますか…（はい／いいえ） ※はいの方…（ 量/日） |
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☆◆たばこをお吸いになりますか…（はい／いいえ） ※はいの方…（ 本/日） |
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☆◆現在飲んでいる薬はございますか・・・（はい / いいえ） ※「はい」の方は薬のお名前をお書きください→ |
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☆◆ｱﾚﾙｷﾞｰなどの異常を起こす 薬・食物はございますか…（はい / いいえ） ※「はい」の方はどのような物でｱﾚﾙｷﾞｰを起こしますか？→ |
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☆健康度 |
・常に健康 ・普通 ・やや弱い ・風邪をひきやすい ・疲れやすい ・手足がだるい ・身体が重く感じる |
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☆骨 格 と 体 質 |
・がっちり肥満型 ・軟く肥えている（ﾎﾟｯﾁｬﾘ型） ・普通 ・細身で長身型 ・痩せ型 ・胸巾は（広い／普通／薄い） ・手足の筋肉は（硬い／普通／柔らかい） ・顔の造作は（大作り／普通／細作り） ・少しの熱でもたいそうがる ・少々の熱は平気 |
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☆お血症状 |
・舌の裏のお血症状（ ）例：舌の裏の付け根の血管が太くなっているなど ・足のヒザの裏〜ふくらはぎにかけて血管がハッキリ見えますか？（ ハッキリ見える / うっすら見える / 全く見えない ） ・月経時、レバーのような塊がでることがありますか？（ はい / いいえ ） →「はい」の場合は（ 毎回 / 時々 ） ※男性の方は舌の裏のお血の症状、足のヒザ裏の血管の症状については、お答えください。 |
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☆顔 色 |
・血色がよい ・血色が悪い ・ﾂﾔがある ・ﾂﾔがない ・赤みを帯びる ・青白い ・白い ・黄色い 浅黒い |
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☆皮 膚 |
・普通 ・ﾂﾔがない ・脂ぎっている ・かさかさしている ・荒れ性 ・吹き出物が出やすい |
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頭 痛 肩こり |
・頭が重い ・頭痛がする（特にどの部分 ） ・首筋がこる ・肩がこる(特にどの部分 ) ・背中が痛む（右側／左側）
・胃の裏側がこる ・耳の下がこる又は痛む |
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目 |
・目が赤い ・白目の部分が青い ・白目の部分が黄色い ・視力が弱まった ・まぶしい ・目やにが出ている ・目がかすむ ・目の奥の方が痛む ・目先にものがちらつく ・涙がよくでる |
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口・唇・舌 |
・口が渇く（冷たい水がおいしい／湯がほしい／少し潤せばよい／口が粘る／口臭） ・のどが渇く（冷たい水がおいしい／湯がほしい／少し潤せばよい／口が粘る／口臭） ・水分摂取量（多い／普通／少ない） ※1日に摂取する水分全てを含めて【ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ500ｍｌ.で換算すると（ ）本位】 ・口が苦い ・舌に亀裂がある ・舌が荒れる ・舌にコケがある（色：白い／灰色／黄／黒い） ・唇がかわく ・唇が荒れる |
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の ど |
・腫れて痛い ・ムズムズする ・いがいがする ・つまる感じ ・何か引っかかった感じ ・ものが通りにくい |
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咳 |
・咳がひどい ・時々咳く
・から咳 ・しめった咳 ・ぜいぜい音がする ・夜ふとんに入ると出る ・顔が赤くなるほど咳き込む |
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た ん |
・色がついている（色： ） ・切れにくい ・泡がある ・水っぽい |
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鼻 |
・つまる ・濃い鼻汁が出る（色： ） ・薄い鼻汁が出る（色： ） ・鼻血が出る ・臭気がわからない |
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耳 |
・耳鳴りがする ・耳が遠くなった ・耳垂れが分泌する（その色： 量： ） |
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熱 |
・熱がある（体温： ℃） ・熱があって顔色は（赤い／普通／青白い顔をしている） ・ぞくぞく寒気がする ・熱も寒気もある ・寒気はないが熱が下がらない ・熱感はあるが体温は上がらない ・寒気と熱感が交代に来る ・発熱するのはいつ頃（朝から／夕方になると） |
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☆汗 |
・（特に汗が出る部分： ） ・常に汗をかきやすい ・発熱して汗が出る
・寝汗 ・特になし |
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☆神経性 |
・神経質
・怒りやすい ・驚きやすい ・潔癖症 ・憂鬱症 ・ｲﾗｲﾗする ・不安感 ・夢をよく見る ・不眠 ・特になし |
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☆のぼせ |
・よくのぼせる ・のぼせと汗が同時にある（汗をかく部分は：顔／頭／上半身／全身／その他… ） ・時々のぼせる ・のぼせると顔が赤い ・寒い風にあたると頬が赤く（なる／ならない） ・特になし |
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☆冷え性 |
・全身的に冷えを感じる ・部分的に冷えを感じる（特にどの部分： ） ・足腰は冷えても上半身は冷えを感じない ・特になし |
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どうき |
・強い ・時々【どうきを感じる部分（胸／へその辺り）】 ・下から胸元に突き上げるよう ・ゆらゆら揺れる感じ |
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☆大 便 |
・常に快便 ・今、便秘している（はい/いいえ） ・便秘症（ 日に1回位） ・下痢しやすい ・今、下痢している ・便は（硬い／普通） ・便の色（ ） ・便は（水様／泥状／血が混じる／粘液が多い） ・通じても後の気持ちは悪い ・下痢と便秘の繰り返し ・便が鉛筆の様に細い ・便意があるが出ない |
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☆小 便 |
・小便は近い ・排尿後も残った感じ ・排尿時痛む ・尿が濁る ・小便の回数【起床時から寝るまで1日に（ ）回位】 ・夜中の小便の回数( )回位 ・尿の色（ ） ・1回の尿量は（多い／普通／少ない） ・血糖（数値： ） ・蛋白（数値： ） ・血尿（数値： ） |
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胃 |
・食欲は（ある／進まない／ないが食べられる／あるが用心して小食） ・食事が美味しい ・食事がまずい ・胃がつかえてスッとしない ・胃部は硬い ・胃部が張る感じ ・少し食べてもすぐ満腹感 ・空腹時痛む ・胸やけがある ・ゲップがよくでる ・吐き気（その時、頭痛が：ある／ない） ・食後痛む ・胃部に水振音 ・肝臓部が張る ・胸から肩にかけてつまる感じ |
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下 腹 |
・下腹部が張る ・便通があっても張る ・下腹に筋張る感じ ・下腹が痛む（へそを中心としてどの部分： ） ・冷えると痛む ・疲れると痛む ・下腹を押さえると痛む ・腹がｸﾞﾙｸﾞﾙなる ・腹にしこりがある（ふれると痛む／強く押すと痛む／押しても痛まない） |
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☆血 圧 |
・高い（数値： ）（降圧剤を服用している場合の薬名： ） ・普通 ・低い（数値： ） |
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☆むくみ |
・むくみがある：まぶた ・むくみがある：顔 ・むくみがある：手 ・むくみがある：足 ・むくみがある：全身 ・むくみがある：その他の部分（ ） ・どんな時（朝起きた時/夕方/その他 ） ・特になし |
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腰と足 |
・腰が痛む（右側／左側／左右） ＊「痛む方」いつ・どの様に痛むのか：（ ） ・手足が（冷える／だるい／しびれる／重い／ほてる） ・関節が痛む（はい／いいえ） ＊「痛む方」いつ・どこの関節が痛むのか：（ ） |
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以下の質問には女性の方のみお答えください。（非常に大切なことなので、可能な限りすべての項目にお答えください。） |
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妊娠・出産 |
・経験なし ・妊娠中 ・妊娠の予定、または妊娠を希望
・流産経験あり ・出産経験（ 回） |
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月経周期 |
・（ ）日周期 ・安定している ・早まる ・遅れる ・ﾊﾞﾗﾊﾞﾗ ・閉経した ・閉経しつつある（いつ頃から： ） |
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月経日数 |
・（ ）日間 ・すっきり終わる ・だらだら続く |
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月経血 |
・多い ・少ない ・ﾚﾊﾞｰのような血の塊が混ざる |
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月経痛 |
・ほとんどない ・軽い ・ひどい（いつがひどいですか？：生理前/生理中/終わるころ） |
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月経前 月経中 |
・生理前にｲﾗｲﾗする ・胸が張る ・気分の浮き沈みが激しい ・生理前にﾆｷﾋﾞ、吹き出物などの肌ﾄﾗﾌﾞﾙが出る ・生理中、眠気やだるさがある |
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おりもの |
・量は多い ・量は少ない ・色は濃い ・色は薄い ・粘り気がある ・臭いが気になる |
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その他 |
・現在、妊娠中 ・現在、授乳中 |
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その他、記載できなかった事や症状を、この面に書いて説明して下さいましたら、一層よくわかります。 また、体についてのご質問などありましたら、お気軽にご記入下さいませ。 |
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◎「容態のお尋ね」に基づいて、ご相談をお受けいたします。 ご相談をご希望の方は直接お電話を頂くか、この用紙に基づいて、症状をできるだけ具体的にまとめ 赤玉漢方薬局までお申しつけ下さいませ。 ご相談後、この用紙に基づき、アナタの症状に適した「オーダーメイド漢方薬」を処方しお送り致します。 ◎「オーダーメイド漢方薬」のお値段は、 ●
エキス剤（顆粒）・・・15日分：7,350円（税込み） ・ 30日分：13,650円（税込み） ●
煎じ薬・・・15日分：8,400円（税込み） ・ 30日分：15,750円（税込み） ●
アルミパック入り煎じ薬・・・15日分：9,450円（税込み） ・ 30日分：17,850円（税込み） （赤玉が煎じ薬を代行しアルミパックに袋詰めいたします） ＊漢方薬のお値段は、症状によりお薬の種類やお薬の数により変わる場合がございます。 ご質問やご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせくださいませ。
☎06-6754-7007・FAX 06-6754-4563 HPアドレス:http://www.akadama.net E-mail:info@akadama.net 営業時間 月・火・水・金：10〜19時 土：10〜15時/木日祝定休日 |
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